Ernst-Gock-Gesellschaft e.V. Cuxhaven

Ernst-Gock-Gesellschaft e.V.

p. A. HypoVereinsbank, Poststraße 2, 27474 Cuxhaven

Antrag auf Mitgliedschaft

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Emst-Gock-Gesellschaft e. V. und verpflichte mich zur Zahlung des jeweils geltenden Mitgliedsbeitrages, zur Zeit in Höhe von :

20,00 EUR jährlich

Vor- und Zuname: .............................................................................................

Anschrift / Straße: ..............................................................................................

PLZ 1 Wohnort: ..............................................................................................

Tel.: .......................................................

Hiermit ermächtige ich die Emst-Gock-Gesellschaft e. V. widerruflich, die von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines

Girokontos Nr.: ..............................................................................................

bei der: .............................................................................................................

(Kreditinstitut + Bankleitzahl)

mittels Lastschrift einzuziehen.

Datenschutzklausel: der Antragsteller ist damit einverstanden, dass die im Zusammenhang mit der beantragten Mitgliedschaft erhobenen Daten gespeichert werden. Diese Daten sind für den Verein erforderlich zur Durchführung des Beitragseinzuges sowie der Betreuung im Rahmen der Vereinsmitgliedschaft.

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(Datum + Unterschrift)